Veri sahibi başvuru formu
Kişisel verilerinize ilişkin taleplerinizi bu formla iletebilirsiniz.
Bu formu doldurup imzalayarak KVKK Aydınlatma Metni'nde belirtilen yollarla iletebilirsiniz. Formu yazdırmak için tarayıcınızın yazdır komutunu kullanabilirsiniz.
1. Başvuru sahibi
| Ad soyad | |
|---|---|
| T.C. kimlik no (yabancılar için uyruk ve pasaport no) | |
| Tebligata esas adres | |
| Telefon | |
| E-posta |
2. Muayenehane ile ilişkiniz
☐ Hasta ☐ Hasta yakını / kanuni temsilci ☐ Site ziyaretçisi ☐ Diğer: ..................
Muayene tarihi (biliyorsanız): ..............................
3. Talebiniz
☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
☐ İşlenen kişisel verilerim hakkında bilgi ve bir kopyasını talep ediyorum.
☐ İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
☐ Aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
☐ Eksik / yanlış işlenen verilerimin düzeltilmesini istiyorum.
☐ Kişisel verilerimin silinmesini / yok edilmesini istiyorum.
☐ Diğer:
Açıklama:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Yanıtın iletilmesi
☐ Adresime gönderilsin ☐ E-posta adresime gönderilsin ☐ Elden teslim alacağım (vekâleten teslimde noter onaylı vekâletname gerekir)
Bu formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu, başvurumun değerlendirilebilmesi için kimliğimin doğrulanabileceğini kabul ederim.
Tarih: ..... / ..... / ........ İmza: ...............................
Kimliğinizi tespit edici belge (kimlik kartı fotokopisi vb.) eklemeniz gerekir. Başkası adına başvuruda vekâletname / temsil belgesi eklenmelidir.
Son güncelleme: 10.11.2026